Multipel (dissemineret) sklerose

Antallet af nydiagnosticerede tilfælde af multipel sklerose (MS) i Danmark er stigende, specielt hos kvinder. Der er nu ca. 400 nye tilfælde om året. Det totale antal patienter med MS er ca. 12.500. Sygdommen debuterer hyppigst i alderen 20-40 år. Årsagen er ukendt, men et pro-inflammatorisk immunsystem er påvist hos patienter med MS. Der er et øget antal T-celler, der frigør de pro-inflammatoriske cytokiner interferon-gamma og TNF-α. Samtidig findes en nedsat funktion af regulatoriske T-celler, der frigør anti-inflammatoriske cytokiner, fx IL-10. Sygdommen er karakteriseret ved spredte områder i centralnervesystemet med inflammation, demyelinisering og aksonalt tab. 

Sygdomsforløb 

MS kan på basis af det kliniske forløb inddeles i attakvis, primær progressiv og sekundær progressiv. De fleste patienter med MS (80-90%) debuterer med et attakvis (recidiverende-remitterende) forløb, der er karakteriseret ved anfaldsvise neurologiske udfaldssymptomer af mindst 48 timers varighed og med efterfølgende hel eller delvis remission. Mellem de enkelte attakker er tilstanden stabil uden tegn på sygdomsprogression. Omkring 10% af patienterne har et forløb med ganske få attakker og ingen eller let invaliditet efter mange års sygdom, der af nogle betegnes som benign MS. De fleste patienter med attakvis MS overgår efter en årrække til den sekundære progressive fase, hvor patienten, uafhængigt af attakker, har progression af sygdomsmanifestationerne. En mindre del (10-20%) har primær progressiv MS med gradvis progredierende symptomer fra sygdomsdebut. 

Diagnostisk udredning 

Der eksisterer ikke en enkel, sikker diagnostisk test for MS. For at stille diagnosen kræves påvisning af flere (mindst to) inflammatoriske CNS-læsioner, der er tidsmæssigt og anatomisk adskilte samt udelukkelse af andre sygdomme, der kunne være årsag til de påviste symptomer og kliniske tegn. En enkeltstående begivenhed af formodet demyeliniserende karakter betegnes som klinisk isoleret syndrom. MR-scanning er det vigtigste parakliniske redskab til diagnostik af MS og kan anvendes til at påvise disseminering af sygdommen både i tid og sted, hvorved diagnosen MS, med nye vedtagne diagnostiske kriterier hos en del patienter, kan stilles ved MR-scanning allerede efter det første attak. Såvel oligoklonale bånd i CSF som øget IgG-index er tegn på intratekal immunaktivering. Sensitiviteten af oligoklonale bånd ved klinisk sikker MS er højere end 90%, dog noget mindre ved klinisk isoleret syndrom, mens specificiteten er lavere, da intratekal immunaktivering af andre årsager også kan fremkalde oligoklonale bånd. 

Behandlingsvejledning

Symptomatisk behandling af MS omfatter lægemidler til lindring af symptomer som spasticitet, blære- og tarmforstyrrelser, seksuelle forstyrrelser, paroksystiske fænomener, sklerose-associeret træthed og smerter. Spasticitet behandles med baclofen eller tizanidin og evt. med benzodiazepiner. Hvor der ikke opnås tilstrækkelig virkning med disse præparater, kan forsøges behandling med cannabinoid (se » Cannabinoider). Gangbesvær kan søges mindsket ved behandling med kaliumkanalblokkeren fampridin. 

På området findes desuden en » behandlingsvejledning fra RADS. 

Akutte sygdomsattakker 

Methylprednisolon mindsker symptomerne og afkorter varigheden af et attak, men effekt på den endelige grad af remission af et attak er aldrig påvist. Der anbefales 1 g i.v. i 3 dage eller 500 mg i.v. eller p.o. i 5 dage, evt. med efterfølgende oral aftrapning af behandlingen over 10-14 dage. 

Sygdomsmodificerende behandling 

Anbefalede lægemidler omfatter interferon-beta, glatirameracetat, mitoxantron, natalizumab og fingolimod. 

Attakvis MS 

1. valgspræparater (ligeværdige). Interferon-beta og glatirameracetat kan anvendes som 1. valgspræparater til behandling af attakvis MS. 

2. valgspræparater. Natalizumab, fingolimod og mitoxantron har en mere udtalt dæmpende effekt på sygdomsaktiviteten og anvendes som 2. valgspræparater primært til patienter, som ikke har responderet tilfredsstillende på behandling med interferon-beta eller glatirameracetat. I enkelte tilfælde anvendes natalizumab, fingolimod eller (sjældent) mitoxantron som primær behandling ved ekstraordinært hurtigt udviklende attakvis MS. Behandling med 2. valgsvalgspræparaterne natalizumab og fingolimod er af Sundhedsstyrelsen begrænset til 1 eller 2 afdelinger i hver region. Behandling med mitoxantron er begrænset til nogle få større MS-centre.   

Interferon-beta. Ved attakvis MS har interferon-beta i flere kliniske forsøg i op til en 4-årig periode kunnet reducere antallet af attakker med op til 30% sammenlignet med placebo, og især nedsætte antallet af svære attakker. Samtidig forsinkedes udviklingen af permanente neurologiske udfaldssymptomer. Desuden nedsattes sygdomsaktiviteten bedømt ved MR-scanning. Neutraliserende antistoffer mod interferon-beta udvikledes hos 5-30% af patienterne; mindst ved anvendelse af interferon-beta-1a i.m., højere ved interferon-beta-1a s.c. og højest ved anvendelse af interferon-beta-1b s.c. Tilstedeværelsen af neutraliserende antistoffer kan i lave koncentrationer reducere og vil i høje koncentrationer ophæve behandlingseffekten. 

Glatirameracetat har i kliniske forsøg af op til 35 måneders varighed medført en reduktion i antallet af attakker på ca. 30% i forhold til placebo, men har ingen sikker gavnlig effekt på udviklingen af permanente neurologiske udfaldssymptomer. Desuden nedsattes sygdomsaktiviteten bedømt ved MR-scanning. Glatirameracetat har i 2 sammenlignende kliniske forsøg vist samme kliniske effekt som henholdsvis  interferon-beta-1a s.c. og interferon-beta-1b s.c. 

Natalizumab er et humaniseret monoklonalt antistof rettet imod et adhæsionsmolekyle (alfa-4-integrin) på overfladen af leukocytter. Effekten af natalizumab som monoterapi ved attakvis MS er blevet dokumenteret i et stort randomiseret behandlingsforsøg, hvor behandling med natalizumab viste en 42% reduktion i antallet af patienter med sygdomsforværring efter 2 år i forhold til placebo. Hyppigheden af nye skleroseattakker var 68% lavere og virkningen på sygdomsforandringerne målt med MR-scanning var endnu kraftigere. Efter markedsføringen af natalizumab i 2006 har mere end 200 patienter (marts 2012) udviklet virussygdommen progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), der forårsages af John Cunningham (JC) virus, under behandling med natalizumab. Risikoen for PML er lille under de første 12 måneders behandling og stiger betydeligt efter 24 måneders behandling (se under natalizumab). Risikoen er forøget hos patienter, der tidligere har modtaget immunsuppressiv behandling. Udvikling af PML under behandling med natalizumab har medført, at natalizumab er et 2. valgspræparat, og at der er stillet en række sikkerhedskrav for behandling med natalizumab. Antistoffer mod JC virus kan påvises i blodet hos omkring halvdelen af raske mennesker, men JC-virus forårsager kun sygdom hos immunsvækkede individer. Måling af antistoffer mod JC virus i blodet anvendes rutinemæssigt for at bestemme, hvilke patienter, der er smittet med JC virus og derfor har risiko for at kunne få PML under behandling med natalizumab. 

Fingolimod, som metaboliseres til den aktive metabolit fingolimodfosfat, er en sphingosin-1-fosfat-receptor-modulator. Ved binding til sphingosin-1-fosfat (S1P)-receptor1 på lymfocytter virker fingolimodfosfat som funktionel antagonist til lymfocytternes S1P-receptorer og blokerer lymfocytternes evne til at forlade lymfeknuderne, hvorved lymfocyttallet i blodet falder. Fingolimodfosfat passerer let blod-hjernebarrieren og kan binde sig til S1P-receptor1 på nerveceller i centralnervesystemet. 

Effekten af fingolimod (0,5 mg dagligt) er vist i et stort placebo-kontrolleret forsøg, hvor behandling med fingolimod i en 2-årig periode reducerede hyppigheden af nye skleroseattakker med 54%,  risikoen for sygdomsprogression med 37%, og sygdomsforandringerne målt med MR-scanning i endnu højere grad. 

I et sammenlignende forsøg over for interferon-beta 1a i.m. reducerede fingolimod hyppigheden af skleroseattakker med 52%, mens der ikke fandtes nogen signifikant reduktion af risikoen for sygdomsprogression. Fingolimod kan have kardiale, oftalmologiske og hepatiske bivirkninger, og der er observeret enkelte alvorlige infektioner med herpesvirus under behandling med fingolimod. Behandlingen kræver desuden iagttagelse af en række forsigtighedsregler. Fingolimod er derfor et 2. valgspræparat. 

Mitoxantron anvendes nu kun sjældent til attakvis MS på grund af bivirkningsprofilen. 

Sekundær progressiv MS 

Der er modstridende resultater ved behandling af sekundær progressiv MS med interferon-beta. Et europæisk studie viste signifikant klinisk effekt, hvilket ikke har kunnet bekræftes i flere senere kliniske forsøg. 

Mitoxantron kan anvendes til behandling af patienter med aktiv sekundær progressiv MS med eller uden overlejrede akutte attakker. Mitoxantron må kun anvendes i en begrænset periode på grund af kardiotoksicitet og har andre bivirkninger, der bl.a. omfatter induktion af amenoré hos ca. 20% af fertile kvinder og induktion af akut leukæmi med en frekvens på op til 1 ud af 150 behandlede. Behandling af en gruppe patienter, med enten sekundær progressiv MS, med eller uden overlejrede akutte attakker eller med attakvis MS og trinvis forværring mellem attakkerne (progressiv-attakvis MS), med mitoxantron 12 mg/m² i.v. hver 3. måned igennem 24 måneder medførte 66% reduktion i attakfrekvensen og 64% reduktion i antallet af patienter med sygdomsprogression, sammenlignet med placebo. 

Referencer