Malaria

Send

Print

• P. falciparum: I store områder af Asien, hele Afrika og i Amazonas er der betydelig resistens over for chloroquin. Chloroquin og chloroquinderivater som fx hydroxychloroquin anses derfor for obsolet som førstevalg til forebyggelse og behandling. I Thailands grænseområder til Cambodia og Myanmar (tidligere Burma) svigter behandling med mefloquin hos 50% af patienterne, og der er nedsat følsomhed for quinin. I Afrika forekommer enkelte spredte tilfælde af mefloquinresistent og quininresistent P. falciparum.
• P. vivax kan udvise nedsat følsomhed for primaquin. Visse stammer - især fra Indonesien, Papua Ny Guinea og senest rapporteret fra Afghanistan og Irak - udviser nedsat følsomhed over for primaquin, så det må gives i højere totaldosis for at opnå helbredelse. Fra samme område i Indonesien samt enkelte steder i Oceanien og Amazonas er der også fundet P. vivax-stammer med nedsat følsomhed for chloroquin og hydroxychloroquin.

• Midler med virkning på leverstadierne.
  a. Ved virkning på de primære vævsskizonter i levercellerne opnås kausal profylakse over for Plasmodium falciparum. Det eneste middel, der er effektivt over for leverstadierne, er en fast kombination af proguanil og atovaquon.
  b. Primaquin er det eneste middel med virkning på de hvilende leverstadier, hypnozoitter, af P. vivax og P. ovale og anvendes til radikal behandling.
• Midler med virkning på blodskizonterne. Til disse midler hører artemisininer (ikke markedsført i Danmark), quinin, quinidin (ikke markedsført i Danmark), chloroquin (ikke markedsført i Danmark), hydroxychloroquin, mefloquin og de langsommere virkende pyrimethamin, sulfonamider, tetracycliner, clindamycin og proguanil i kombination med atovaquon.

• Malariaprofylakse 
  Forebyggelsen af myggestik er vigtig, og konsekvent anvendelse af insekticidimprægnerede myggenet og midler mod myg på huden er et vigtigt supplement til kemoprofylakse.

• Malariaprofylakse
  I Danmark (som i WHO) sidestilles profylakse med atovaquon/proguanil, mefloquin og doxycyclin til områder med udbredt resistens, herunder Tropisk Afrika.
  Aktuelle anbefalinger om malariaprofylakse udgives årligt i EPI-NYT, Statens Serum Institut (SSI).
  Den rejsende må gøres opmærksom på, at man kan få malaria på trods af alle forholdsregler. Hvis opholdet skal strække sig over længere tid i områder med høj risiko og vanskelig adgang til betryggende diagnose og terapi, bør der medbringes tabletter til selvbehandling.
  
• Malariabehandling
  Alle patienter med malaria skal akut henvises til nærmeste infektionsmedicinske afdeling, da man ikke klinisk kan afgøre, om en infektioner er komplicerede eller ukomplicerede.
  
  • Ukomplicerede malariaanfald forårsaget af P. vivax, P. ovale, P. malariae eller P. knowlesi behandles med hydroxychloroquin eller chloroquin oralt alternativt armether/lumefantrin. P. malariae, kan helbredes radikalt med hydroxychloroquin eller chloroquin, men for at udrydde de hvilende leverstadier (hypnozoitter) af P. vivax og P. ovale må behandlingen suppleres med primaquin for at opnå helbredelse. Behandling med primaquin skal forudgås af undersøgelse for G6PD-mangel.
    Ukomplicerede P. falciparum-infektioner kan i almindelighed behandles oralt, og førstevalgsbehandling er artemether/lumefantrin kombinationen. En malariainfektion regnes for ukompliceret, hvis parasitæmien er under 2%, og hvis der ikke er almenpåvirkning eller påvirkning af organsystemer (definition findes i WHO Guidelines for the Treatment of Malaria, WHO 2010, 2011) fx i form af nyre- eller lungepåvirkning, bevidsthedssløring, cirkulationssvigt eller udtalt anæmi. Ikke-markedsførte præparater i Danmark er tilgængelige på de infektionsmedicinske afdelinger. » Udleveringstilladelse kan ansøges hos Sundhedsstyrelsen.
  • Komplicerede malariatilfælde, herunder infektioner, hvor der er organpåvirkning, eller hvor mere end 2% af erytrocytterne er inficerede, behandles initialt med intravenøst artesunat, som ikke er markedsført i Danmark, men det findes på infektionsmedicinske afdelinger og kan med » udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. Hvis intravenøst artesunat ikke er til rådighed, kan der alternativt anvendes intravenøst quinin (ikke markedsført i Danmark). Artesunat-behandlingen efterfølges af behandling med et oralt administreret middel som fx atovaquon/proguanil, arthemeter/lumefanthrin  eller mefloquin kombineret med doxycyklin eller clindamycin for at mindske risikoen for recidiv.
    Behandling af malaria er en specialistopgave, og patienterne skal henvises til en infektionsmedicinsk afdeling.
  • Selvbehandling af malaria. Ved længere tids ophold i områder, hvor der både er risiko for malaria og mangelfuld lægehjælp og/eller medicin, kan der inden afrejse udleveres medicin til selvbehandling. Dette er relevant uanset adgang til lægehjælp og apoteker, idet mange præparater, der forhandles i malariaområder, ikke har været underlagt farmaceutisk kontrol og hyppigt har for lavt eller intet indhold af virksomt lægemiddel. Selvbehandling bør dog kun anvendes i særtilfælde og altid følges op af kontakt til læge. Ved ordination af malariamedicin til selvbehandling skal der både gives mundtlig og skriftlig instruktion om symptomer på og behandling af malaria. Der bør altid vælges et middel, som ikke har været anvendt som del af aktuelt profylakseregime.
    Kombinationen af artemether og lumefantrin bør anvendes ved rejse til områder med overvejende P. falciparum-transmission og høj grad af resistens som fx tropisk Afrika. Alternative lægemidler er atovaquon/proguanil eller mefloquin. Risikoen for bivirkninger er større ved brug af mefloquin. En kortvarig quininkur kombineret med tetracyclin er meget effektiv - dog bør quinin ikke bruges til selvbehandling, hvis mefloquin er anvendt som primær profylakse.
    Artemether/lumefantrin reducerer parasitæmien hurtigere end quinin. Ved at kombinere tetracycliner, herunder doxycyclin eller clindamycin, givet i 10 dage med quinin i 5 dage nedsættes risikoen for recidiv.
    Hvis der ikke anvendes et kombinationspræparat (fx artemisinin og lumefantrin), bør artemisinin kombineres med tetracyclin eller mefloquin for at nedsætte risiko for recidiv. Hvis rejsende vælger at købe et af artemisininerne på rejsemålet, skal de informeres om, at der er en række produkter af dårlig kvalitet, evt. helt uden indhold af aktivt stof, i omløb i Sydøstasien og Afrika.
    Angående valg af malariamidler til forebyggelse og førstehjælp henvises til Statens Serum Instituts årlige vejledning i EPI-NYT (Uge 25 og 26, 2012) » Statens Serum Institut.