Hypertensio arterialis

Hypertensio arterialis er essentiel hos ca. 95% og hos den resterende del sekundær, oftest på grund af parenchymatøs nyresygdom. Hypertension medfører betydelig øget risiko for kardiovaskulær sygdom, først og fremmest apopleksi og koronar hjertesygdom. Desuden accelereres den arteriosklerotiske proces. 

Diagnostik 

Ca. 20% af patienter med hypertension i konsultationen har normalt blodtryk i vante omgivelser (konsultationshypertension). Alle med hypertension uden ledsagende hypertensive organskader bør derfor før behandlingsstart have udført døgn- eller hjemmeblodtryksmåling for at bekræfte diagnosen. 

For at undgå over- eller underbehandling er det afgørende at følge retningslinjerne for blodtryksmåling, som kan læses i vejledningen fra henholdsvis » Dansk Hypertensionsselskab og  » Dansk Selskab for Almen Medicin. 

Risikovurdering og behandlingsindikation 

Indikation for behandling stilles efter vurdering af patientens risiko for kardiovaskulær sygdom. Risikoen estimeres på baggrund af tilstedeværelse af risikofaktorer, hypertensive organskader, anden sygdom (fx kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus) og graden af blodtryksforhøjelsen. 

Patientens risiko for apopleksi eller myokardieinfarkt kan bedømmes ved at anvende Dansk Hypertensionsselskabs skema, som tager højde for hypertensive organskader (se tabel 2 i » Dansk Hypertensionsselskab - Behandlingsvejledning), og som er at foretrække hos patienter med hypertension. 

HeartScore-systemet estimerer risikoen for død af kardiovaskulær sygdom udfra alder, køn, kolesteroltal, blodtryk og rygestatus. HeartScore-systemet har visse svagheder, primært ved forekomst af hypertensive organskader, fordi risikoen for især apopleksi underestimeres. HeartScore-systemet kan kun anvendes hos patienter uden kardiovaskulær sygdom og diabetes mellitus. 

Behandlingsvejledning

Non-farmakologisk behandling 
Bør gennemføres hos alle patienter med hypertension. Vigtigst er » rygestop. Saltrestriktion, alkoholrestriktion ved overforbrug, » motion og kostomlægning med henblik på vægttab. DASH-diet (Dietary Approaches to Stop Hypertension) kombinerer kostomlægning og saltreduktion. DASH-diet består af øget indtagelse af frisk frugt og grønsager, magre mejeriprodukter samt reduktion af saltindtagelse. 

Farmakologisk behandling
Ukompliceret hypertension
Ved ukompliceret hypertension (hypertension uden anden sygdom) er » thiazider, » calciumantagonister, » ACE-hæmmere og » angiotensin II-antagonister ligeværdige førstevalgspræparater. Disse midler anses for at være lige effektive til at sænke blodtrykket og til at forebygge blodtryksrelaterede sygdomme. 

» β-blokkere reserveres til patienter, som ud over hypertension har anden indikation for β-blokade, eller hvor behandlingsmålet ikke er nået med førstevalgspræparaterne. 

Kombinationsbehandling 

Når behovet for antihypertensiva er fastlagt, kan kombinationspræparater anvendes med fordel. Som hovedregel opnås størst additiv effekt ved at kombinere et af følgende præparater: calciumantagonist, ACE-hæmmere eller angiotensin II-antagonist med et af følgende præparater: thiazid eller calciumantagonist. » α-blokker, » centralt virkende præparater eller » aliskiren kan tillægges, hvis blodtrykket ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater. » Spironolakton 25-50 mg er ofte velvalgt ved behandlingsresistent hypertension (obs. kontrol af S-kreatinin og S-kalium). 

Kombinationen af ACE-hæmmer og angiotensin II-antagonist bør undgås på grund af mistanke om let øget cancerrisiko. Ingen af de to stofgrupper er i sig selv associeret med øget cancerrisiko. 

Advarsel fra Sundhedsstyrelsen 

Sundhedsstyrelsen har meddelt, at aliskiren-holdige lægemidler er kontraindiceret til patienter med type 1- og 2-diabetes mellitus eller med moderat til alvorlig nedsat nyrefunktion, som samtidig er i behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-antagonister. I forhold til alle andre patienter bør lægen nøje vurdere fordele og ulemper ved fortsat behandling med aliskiren i kombination med en ACE-hæmmer eller angiotensin II-antagonist. Sundhedsstyrelsens meddelelse kommer i forbindelse med, at ALTITUDE-studiet er stoppet før tiden. 

Definitioner baseret på konsultationsblodtryk
Grad 1 (mild hypertension): 140-159/90-99 mmHg
Grad 2 (moderat hypertension): 160-179/100-109 mmHg
Grad 3 (svær hypertension): ≥ 180/≥ 110 mmHg
Isoleret systolisk hypertension: ≥ 140/< 90 mmHg

Ved grad 1-hypertension bør monoterapi som hovedregel tilstræbes initialt. Hvis der ikke opnås tilstrækkelig effekt af første valgte præparat i moderat dosis, kan der kombineres med et andet præparat i moderat dosis eller eventuelt skiftes til en anden klasse. Der bør gå en til flere måneder mellem justering af behandlingen. 

Ved grad 2-hypertension kan kombinationspræparater overvejes ved start af behandling forudsat, at blodtryksniveauet er verificeret ved døgn- eller hjemmeblodtryk. Behandlingen bør justeres med ugers interval. 

Ved grad 3-hypertension bør patienten indlægges, såfremt der er påvirket almentilstand, patienten har symptomer på hypertensiv encefalopati eller akut hypertensivt hjertesvigt. Også hvis blodtryk vedvarende er ≥ 220/120 mmHg på trods af fravær af symptomer. Behandlingen følger » Dansk Hypertensionsselskabs "Vejledning i akut svær hypertension". 

Såfremt patienten ikke har symptomer, bør man starte behandling inden for dage, når blodtryksniveauet er fastlagt ved gentagne målinger. Kombinationsbehandling bør overvejes initialt. Anvendelse af ACE-hæmmere, angiotensin II-antagonister eller direkte reninhæmmer bør overvejes meget nøje, indtil det er afklaret, om patienten har renovaskulær hypertension. Blodtrykket bør initialt kontrolleres med korte intervaller. 

Lipidsænkende behandling anbefales ved forhøjet risiko (> 20% risiko for myokardieinfarkt eller apopleksi) i hvert fald ved alder < 80 år: Behandlingsmål < 5,0 mmol/l (total kolesterol), < 3,0 mmol/l (LDL kolesterol). Se » Dyslipidæmi.

Behandlingsmål 

Formålet med antihypertensiv behandling er at normalisere blodtrykket og dermed reducere morbiditeten og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom og nyresygdom. Blodtrykssænkning reducerer først og fremmest forekomsten af apopleksi, myokardieinfarkt, hjerteinkompensation og nyreinsufficiens.