Kvalme og opkastning

Kvalme og opkastning er hyppige symptomer ved en lang række tilstande. Både akut og kronisk kvalme og opkastning kan relateres til en lang række sygdomme/tilstande og til forskellige behandlinger. Den tilgrundliggende årsag vil have betydning for valget af antiemetisk behandling. 

Neuropatologien ved kvalme og opkastning 

Kvalme og opkastning kan opstå som følge af enten direkte påvirkning af gastro-intestinalkanalen, ændring af tarmens bakterieflora eller påvirkning af centrale og/eller perifere neuroreceptorer. 

Neuropatologien ved opkastning er veldokumenteret og flere neurotransmittere og receptorer, fx dopamine (D₂), muskarin kolinerge, histamin (H₁), serotonin (5-HT₃) og substans P (NK₁), er involverede. Kvalme kan opstå forud for opkastning, men ofte forekommer kvalme alene. Kompleksiteten i neuropatologien ved kvalme involverer bl.a de ovenfor nævnte neurotransmittere og receptorer, men er langt fra klarlagt. 

Neuroreceptorerne er lokaliseret både centralt og perifert. I medulla oblongata har tre områder betydning: 

Behandlingsvejledning

Behandlingen rettes mod den udløsende årsag. Symptomatisk behandling kan være relevant i nogle tilfælde, ligesom forebyggende behandling kan være indiceret, fx i forbindelse med kemoterapi, strålebehandling og anæstesi. 

Valget af antiemetika bestemmes af den udløsende årsag og et kendskab til hvilke neurotransmittere eller receptorer, som er involverede. Som hovedregel er dopaminreceptorer centrale ved blodbårne stimuli (medikamenter og toksiner), mens kolinerge eller histaminerge receptorer er vigtige ved stimuli fra mave og tarm. Serotoninreceptorer kan have betydning i begge situationer. Kolinerge og histaminerge receptorer antages også at have størst betydning ved vestibulært udløst kvalme og opkastning. Centralt placerede neurokinin₁-receptorer spiller en rolle ved kemoterapiinduceret kvalme og opkastning. 

Vestibulært udløst
Vestibulært udløst kvalme forebygges og behandles bedst med cinnarizin, cyclizin, meclozin eller promethazin samt for transportsyges vedkommende, hyoscin. Se endvidere » Midler mod transportsyge.

Migræneudløst
Migræneudløst kvalme og opkastning behandles bedst med metoclopramid eller domperidon, som også er værdifulde til at opnå en bedre effekt af orale analgetika, fordi ventrikeltømningen accelereres.

Gastro-intestinal udløsende årsag
Ved kvalme og opkastning som led i gastro-intestinale sygdomme er metoclopramid og domperidon velegnede (dog ikke ved manifest mekanisk ileus, hvor stoffer med prokinetisk effekt kan medføre smerter).

Medikamentelt udløst
En del lægemidler udløser kvalme og opkastning efter kort tids brug, fx cytostatika, opioider, ergotamin, bromocriptin, theophyllin, salicylater og NSAID. Andre lægemidler, herunder digoxin, antibiotika og hormonale kontraceptiva, forårsager typisk først kvalme efter længere tids brug. Opioider udløser ofte kvalme og opkastning. Efter en uges behandling med tramadol vil 9% af de behandlede patienter have kastet op, og 25% vil have haft kvalme. Ældre og genuine morfinpræparater kan have en endnu større tilbøjelighed til at medføre kvalme og opkastning, og symptomerne er mest udtalte ved behandlingsstart, ved dosisøgning eller skift til andet opioid (opioidrotation). Metoclopramid anbefales til opioidudløst kvalme.

Kemoterapi- og stråleterapiinduceret kvalme og opkastning 

Der findes evidensbaserede guidelines for forebyggelse og behandling af kvalme og opkastning som følge af strålebehandling og kemoterapi. Se evt. » MASCC Antiemetic Guidelines. 

Forløbet af kemoterapiinduceret kvalme og opkastning kan opdeles i en akut fase (0-24 timer efter kemoterapi) og en sen fase (25-120 timer efter kemoterapi). Valg af antiemetika afhænger dels af fase, dels af det emetogene potentiale (tilbøjeligheden til at udløse opkastning) af det givne kemoterapeutikum. Alt efter det emetogene potentiale bør antiemetika gives forud for kemoterapi og herefter fortsætte i en periode. Dopaminreceptorantagonister, serotoninreceptorantagonister, glukokortikoider og neurokinin₁-receptorantagonister har effekt i den akutte fase, og i sen fasen har de to sidstnævnte også effekt. Oftest gives kombinationsbehandling. Administrationsformen (p.o. eller i.v.) har ikke indflydelse på behandlingens effektivitet. 

Forventningskvalme, som kan opstå hos patienter, der tidligere er behandlet med kemoterapi, kan behandles kortvarigt med benzodiazepiner. Stråleterapiinduceret kvalme og opkastning kan alt efter det emetogene potentiale af strålebehandlingen behandles med dopaminreceptorantagonist eller serotoninreceptorantagonist alene eller i kombination med glukokortikoid ⁽¹⁶⁴⁴⁾.
  

Postoperativ kvalme og opkastning
Der er udarbejdet et valideret risikoindeks for postoperativ kvalme og opkastning. Efter inhalationsanæstesi giver en anamnese med transportsyge eller tidligere postoperativ kvalme og opkastning og postoperativt forbrug af opioider en øget risiko, ligesom kvinder og ikke-rygere har øget risiko ⁽⁷²⁷⁾. Der er fundet evidens for effekten af dexamethason* og serotoninreceptorantagonister som forebyggelse og behandling af postoperativ kvalme og opkastning. Kombinationsbehandling er mere virksomt end monoterapi ⁽⁶⁴⁷⁾.
* Dexamethason til systemisk anvendelse er ikke markedsført i Danmark, men kan med » udleveringstilladelse fra Sundhedsstyrelsen rekvireres fra apotek/sygehusapotek. I stedet kan andre glukokortikoider anvendes.

Dissemineret cancersygdom
Kvalme og opkastning er et hyppigt symptom ved fremskreden cancersygdom. Komplikationer til cancersygdommen, (fx svampeinfektion i øvre mave-tarmkanal, elektrolytforstyrrelser og smerte), kan medføre kvalme og opkastning, og behandling rettet mod den udløsende årsag er nødvendig. Der er yderst sparsom evidens for antiemetisk behandling ved dissemineret cancer ⁽⁷²⁸⁾. Hyppigst anvendt er metoclopramid, glukokortikoider, haloperidol. Det vides ikke, om serotoninreceptorantagonister er bedre end disse. Benzodiazepinet lorazepam kan anvendes, når angst og smerter forstærker kvalmen. Effekten af aprepitant er ikke undersøgt. 

Ved behov for subkutan injektion/infusion i palliativ behandling kan fx haloperidol anvendes, ligesom octreotid kan bruges i konservativ behandling af malign tarmobstruktion.

Graviditetsbetinget
Kvalme og opkastning rammer 50-80% af gravide i mindre eller sværere grad, under 1% udvikler dog regulær hyperemesis gravidarum ⁽⁵⁰⁸⁾, som hyppigst forekommer i 7.-12. graviditetsuge. 

Behandling af regulær hyperemesis gravidarum har i kliniske undersøgelser hidtil ikke vist effekt. Graviditetsbetinget kvalme og opkastning kan forsøges behandlet med kostændringer og små hyppige måltider. Såvel pyridoxin (vitamin B₆, 10-25 mg x 3 dgl.) som ingefær har i få undersøgelser vist effekt på kvalme ^{(509, 1890)}. Er dette ikke tilstrækkeligt, kan behandling med antiemetika blive nødvendig. Sederende antihistaminer og phenthiaziner (dopaminantagonister) er førstevalg. Ved behandling i 1. trimester er der blandt antihistaminer flest data for en god sikkerhedsprofil for meclozin, cyclizin og promethazin, og for phenthiaziner er perphenazin og prochlorperazin bedst undersøgt. Serotoninreceptorantagonisten ondansetron har ikke vist teratogen effekt i mindre, kliniske undersøgelser på gravide kvinder ^(509), men med baggrund i den sparsomme mængde data bør ondansetron ikke være førstevalg til gravide. Granisetron, tropisetron og palonosetron er ikke undersøgt. Glukokortikoider har i nogen grad vist effekt på kvalme og opkastning i graviditeten. En lille risiko for læbe/ganespalte-misdannelser kan ikke udelukkes, og glukokortikoider bør ikke anvendes før andre behandlinger har været prøvet. Metoclopramid er sparsomt undersøgt og bør ikke anvendes som førstevalg. Vedr. brug af antipsykotika under graviditet henvises endvidere til » Antipsykotika samt til de enkelte præparatbeskrivelser. 

Referencer