Hjerteinsufficiens

Send

Revideret: 12.04.2012

Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom, der oftest er opstået på baggrund af en iskæmisk hjertesygdom og/eller hypertension. Prævalensen er 2-10%, stigende med alderen. De typiske symptomer er dyspnø og træthed, specielt ved anstrengelse, samt væskeretention i form af lungestase og perifere ødemer.
Tidlig opsporing er afgørende, idet behandlingen af hjerteinsufficiens både har effekt på symptomer og levetid.
Ekkokardiografi giver et vigtigt fingerpeg om hjertesvigtets ætiologi og er derfor nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt. Der skelnes mellem systolisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (ejection fraction, EF < 45%) og hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion.

NYHA-inddeling

Den traditionelle inddeling i New York Heart Associations funktionsklasser (NYHA I-IV) har stadig stor betydning for prognose og er sammen med fund af EF over eller under 45% grundlaget for et rationelt behandlingsvalg.
NYHA-funktionsklasse I: Patienterne har ingen symptomer ved almindelig aktivitet.

NYHA-funktionsklasse II: Patienterne har symptomer ved moderat fysisk aktivitet, fx trappegang.

NYHA-funktionsklasse III: Der ses symptomer ved let fysisk aktivitet som almindelig gang.

NYHA-funktionsklasse IV: Der er symptomer i hvile eller ved enhver fysisk aktivitet.
Et-års mortaliteten for nydiagnosticerede patienter, der indgik i det Nationale Indikator Projekt (NIP), var ca. 20%, og ca. 1/3 var ikke i relevant medicinsk behandling.

Behandlingsvejledning

Livsforlængende effekt af behandling er kun dokumenteret ved kronisk systolisk hjerteinsufficiens med EF < 45%.

1. Non-farmakologisk behandling
Lavintensiv » fysisk træning tilrådes med henblik på reduktion af symptomer. » Tobak frarådes, og alkohol kun i mængder svarende til » Sundhedsstyrelsens generelle anbefalinger. Saltindtag bør begrænses hos patienter med væskeretention eller med behov for store mængder diuretika. Daglig vejning og oplæring i håndtering af "advarselssymptomer" (stigende vægt og åndenød) med fx selvadministreret ændring i diuretika letter patienternes dagligdag.

2. Farmakologisk behandling
Kronisk hjerteinsufficiens med nedsat systolisk funktion (EF < 45%).

Behandling med ACE-hæmmere/angiotensin-II-antagonister, β-blokkere og aldosteronantagonister, som alle medfører længere overlevelse og bedre livskvalitet, skal prioriteres højt. Behandlingen er veldokumenteret og et nødvendigt supplement til diuretikas symptomlindrende effekt. Behandling med de forskellige stoffer sammenstykkes på baggrund af patientens NYHA-klasse (se tabel 1).

Inkompensationstegn (åndenød, ødemer) behandles med diuretika. Oftest anvendes » loop-diuretika, men » thiazid kan anvendes ved meget få symptomer.
Uanset NYHA-klasse bør den velkompenserede patient med kronisk systolisk hjertesvigt påbegynde behandling med en » ACE-hæmmer. En » angiotensin II-antagonist kan anvendes på lige fod, hvis ACE-hæmmerbehandling ikke tolereres. Behandlingen startes med små doser, som optitreres over få uger. Dokumentationen for effekt ligger på relativt høje doser, og det er derfor vigtigt at nå den anbefalede dosis. Alle ACE-hæmmere kan anvendes.
Fra og med NYHA-klasse II (dvs. med subjektive symptomer på hjertesvigt) suppleres, når patienten er i afvandet/stabil klinisk tilstand, med » β-blokkere, enten carvedilol, metoprolol, bisoprolol eller nebivolol under forsigtig optitrering (hveranden uge), til måldosis er nået.
Selvom effekten af » β-blokkerbehandling ikke er dokumenteret for asymptomatiske hjertesvigtpatienter (NYHA-klasse I), vil disse patienter ofte have en anden oplagt β-blokkerindikation, som fx iskæmisk hjertesygdom med tidligere AMI eller hypertension. β-blokade skal derfor overvejes hos alle patienter med lav EF. Til patienter i NYHA-klasse II-IV anvendes rutinemæssigt også » aldosteronantagonist-behandling med 25 mg spironolacton/eplerenon dagligt.
Ved fortsatte uacceptable symptomer efter optitrering af ACE-hæmmer/angiotensin II-receptorantagonist, β-blokker og aldosteronantagonist kan der på symptomatisk indikation forsøges behandling med » ivabradin til patienter i sinusrytme med EF < 35% og hjertefrekvens > 70 slag/min. » Digoxin anvendes kun, hvis der samtidig er atrieflimren og/eller vedvarende betydelige symptomer trods øvrig terapi. Effekten af statinpræparater og ASA er omdiskuteret, og behandling med disse er sekundær til øvrig behandling.
Kombinationen af » hydralazin og isosorbiddinitrat anvendes i sjældne tilfælde (specialistbehandling). Enkelte patienter kan have gavn af kombinationsbehandling med ACE-hæmmer og angiotensin II-receptorantagonist (specialistopgave). Intravenøs inotropi med fx fosfodiesterasehæmmer (milrinon) eller calcium sensitizer (levosimendan) kan anvendes i hospitalsregi i terminalstadiet af sygdommen.

Kronisk hjerteinsufficiens med bevaret systolisk funktion (EF ≥ 45%).

Evidens for prognostisk behandlingseffekt er fraværende. Symptomatisk behandling med diuretika udgør hjørnestenen i behandlingen. ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister og β-blokkere vil ofte blive anvendt på andre ikke-hjertesvigtrelaterede indikationer, som fx hypertension, iskæmisk hjertesygdom eller atrieflimren.

Akut svær hjerteinsufficiens.
Ved venstre ventrikelsvigt med akut lungeødem anvendes » nitroglycerin, furosemid intravenøst og morphin intravenøst 5-10 mg efter behov. Positiv inotropi anvendes til kredsløbsstøtte ved hypotension. Akut overflyttelse til revaskulariserende behandling er indiceret ved AMI og kredsløbssvigt.

3. Invasiv/kirurgisk behandling
Med henblik på såvel symptom- som mortalitetsreduktion vurderes indikationen for biventrikulær pacing hos patienter med symptomer på hjertesvigt samt EF < 35% og venstresidigt grenblok.
Muligheden for revaskularisering vurderes hos alle med iskæmisk hjertesygdom. Behandling med en Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD) reducerer dødeligheden hos patienter med symptomer på hjertesvigt på iskæmisk basis og EF < 35%, hvorfor denne behandling ofte vil være indiceret.

Tabel 1. NYHA-funktionsklasse og valg af farmakologisk

og interventionel behandling af kronisk systolisk hjerte-

insufficiens

NYHA-klasse	I	II	III	IV
ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist	XX	XX	XX	XX
Diuretika		X	XX	XX
β-blokker	X	XX	XX	XX
Aldosteronantagonist		XX	XX	XX
Digoxin/ivabradin		X	X	X
Biventrikulær pacemaker		XX*	XX*	XX*
ICD		X**	X**
X = Skal overvejes XX = Indiceret ved systolisk hjertesvigt * EF < 35% og venstresidigt grenblok i EKG ** EF < 35% og iskæmisk hjertesygdom

Har en patient på et tidspunkt været i fx NYHA-klasse II, vil der normalt uanset evt. bedret funktionsniveau være indikation for medicin, som anført ved NYHA-klasse II.

Det samme gælder for klasse III og IV.

Se endvidere » Dansk Cardiologisk Selskab: Den nationale kardiologiske behandlingsvejledning, maj 2011.