Smerter

Smerterne kan, uanset om de er akutte eller kroniske, inddeles efter tilgrundliggende mekanisme, og hvor de udgår fra: 

Hver smertetilstand har sin egen naturhistorie med forskellige behandlingsregimer og forskellige behandlingsmål. Derfor er behandlingsintervention og -succes helt afhængig af hvilken smertetilstand, man står over for. 

Akutte smerter 
Akut smerte er typisk af kortere varighed og ledsages sjældent af psyko-sociale komplikationer. Den akutte smerte er ofte et genkendeligt symptom, både for patienten og lægen, og behandlingen bør så vidt muligt rettes mod den tilgrundliggende årsag. Se endvidere » Akutte smerter. 

Kroniske smerter 
Kroniske smerter er typisk af længere varighed, mindst 3 måneder. Hyppigst udløses kroniske smerter fra bevægeapparatet, oftest pga. en degenerativ lidelse. For somatisk betingede tilstande kan den kroniske smerte være nok så intens og betyde visse indskrænkninger i det enkelte individs liv, men smerterne vil typisk reagere på analgetisk behandling og vil trods alt kun betyde en mindre indgriben i det daglige liv. For et mindre antal af kronisk smerteramte vil det imidlertid dreje sig om en kompleks kronisk smertetilstand med ledsagende psyko-sociale problemstillinger, som kræver særlig behandlingsstrategi, og som har en anderledes prognose ⁽¹⁵²⁹⁾. Se endvidere » Kroniske smertetilstande. 

Cancersmerter 
Flertallet af kræftpatienter vil i deres forløb fra diagnosetidspunkt til den terminale fase opleve smerter pga. sygdommen eller behandlingen af denne. For de mange patienter, der lever længe med deres cancer eller overlever en cancersygdom og efterfølgende er plaget af smerter fra behandlingerne (senfølger), kan principperne for behandling af kroniske smerter tages i anvendelse ⁽¹⁵³⁰⁾. 

Nogle cancerpatienter har ud over deres grundsmerter enten gennembrudssmerter eller belastnings- og bevægelsesrelaterede smerter, som skal behandles som akutte smerter. Hertil kommer neuropatiske smerter opstået pga. tryk på eller indvækst i nervevæv. I disse situationer kan der være betydelig lindring at opnå ved at administrere glukokortikoider og evt. give pallierende strålebehandling. For meget syge og døende cancerpatienter vil smertebehandlingen kun udgøre en del af den samlede palliative indsats. Se endvidere » Cancersmerter. 

Nociceptive somatiske, viscerale og neuropatiske smerter 

Uden sammenhæng med tidsaspektet inddeles smertetilstandene også efter mekanisme og hvor, de opstår:
- Nociceptive somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliseret. Ved vævsskader medfører den inflammatorisk betingede perifere sensibilisering ofte en bevægelsesrelateret smerte. 

- Viscerale smerter har typisk en mere diffus udbredning.  Smerterne beskrives i mere diffuse vendinger, og der er ofte meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen, fx hjertesmerter til venstre arm eller galdesmerter til højre skulderblad. 

- Neuropatiske smerter, der opstår og udgår fra centralt og perifert nervevæv som følge af skade eller sygdom, er generelt underdiagnosticerede og vil ofte beskrives som sviende, stikkende, brændende, evt. jagende eller som elektriske stød. Alle disse smertebeskrivelser er klinisk vigtige for at rejse mistanken om neuropatiske smerte, men er ikke diagnostiske ⁽¹⁵³¹⁾. 

Komplekse kroniske smertetilstande 

I klinisk sammenhæng er der stort overlap mellem de forskellige smertetilstande og de mulige interventioner. Hvor den akutte smerte typisk er et symptom relateret til vævsskade, og hvor behandlingen af smerten nok så meget retter sig mod behandlingen af den udløsende årsag til smerten, er den komplekse kroniske smerte at betragte som en ganske anderledes og selvstændig tilstand. Når en smertetilstand strækker sig udover det forventelige, ikke reagerer på sædvanligvis velfungerende behandlingstiltag eller breder sig ud over det primære område, samt hvis patienten udvikler psykologiske, eksistentielle og sociale ledsagende problemstillinger, bør det overvejes, om patienten lider af en kompleks kronisk smertetilstand. 

Behandlingen af komplekse kroniske smertetilstande bør foregå i tværfaglige behandlingsmiljøer ⁽¹⁵³²⁾, hvor man integrerer bio-psyko-sociale behandlingstiltag tilrettet den enkelte patients samlede situation. Det er langt de færreste af de kronisk smerteplagede, der er ramt af en kompleks smertetilstand, men de, der er, er vanskelige at behandle og er meget ressourcekrævende, både sundheds- og socioøkonomisk set (mange indlæggelser, stort medicinforbrug, tab af arbejde m.v.) ⁽¹⁵³³⁾. Sådanne patienter skal så tidligt som muligt henvises til integreret tværfaglig intervention. 

Diagnostik. Diagnostisk er der ikke klare objektive kriterier for komplekse kroniske smertetilstande, og området er desværre plaget af diagnoser, der i bedste fald kan betegnes som enten intetsigende eller værende kliniske udelukkelsesdiagnoser og i værste fald vildledende. Denne usikkerhed om diagnosen har sit udgangspunkt i utilstrækkelige eller manglende forklaringer på de underliggende smertemekanismer. Typisk er det også, at tilstanden sjældent reagerer på sædvanlig medicinsk behandling. Disse forhold har givet grobund for myter og mistænkeliggørelse af patientgruppen. Ikke blot imellem lægfolk, men også blandt fagfolk i social- og sundhedsvæsenet er der en udbredt tendens til, at når en smerteklage ikke kan objektiviseres, mistolkes patientens klage som psykisk betinget ⁽¹⁵³⁴⁾.
Typiske eksempler på komplekse kroniske smertetilstande er udbredte muskelsmerter (fibromyalgi), følger efter piskesmældsskade, følger efter gentagne (ryg)kirurgiske indgreb mv. Med komplekse kroniske smerter følger der da også en betydelig co-morbilitet i form af depression og angsttilstande, isolationstendens, hukommelses- og koncentrationsforstyrrelser, katastrofetanker samt udtalt forstyrrelse af nattesøvnen.