>medicin.dk Copyright © 2011 DLI A/S
Forholdsregler i forbindelse med udlandsrejser
Revideret: 23.09.2011
Mere end 700 millioner mennesker rejser hvert år fra et land til et andet. Heraf udgør rejser til udviklingslande mere end 50 millioner. Ikke blot antallet af rejser er stigende, det er varigheden af rejserne også. Op til 60% af rejsende til udviklingslande vil opleve helbredsproblemer i relation til rejsen. De fleste af disse problemer er milde og selvbegrænsende, men 5-10% bliver så syge, at de søger lægehjælp under rejsen eller efter hjemkomst.
Sygdomsrisiko
Ud fra rejsens karakter og varighed kan risikoen for at pådrage sig sygdom groft inddeles i fire grupper.
Risikoen er generelt
mindst ved korttidsrejse til storbyer (fx forretningsrejser) moderat ved arrangeret turistrejse af nogle ugers varighed med dagudflugter højere ved individuel rejse af måneders varighed højest ved langvarig individuel rejse eller udstationering samt for indvandrere på familiebesøg.
Informationskilder
Der findes flere internetkilder, hvorfra dagsaktuelle anbefalinger kan hentes. Som eksempler kan nævnes » Statens Serum Institut (Rejser og smitsomme sygdomme) og » Centers for Disease Control and Prevention, USA.
En god kilde til information er » EPI-NYT, der udgives af Statens Serum Institut. En gang om året bringes en opdatering af "Vaccinationsforslag ved udlandsrejse", og løbende redegøres for aktuelle sygdomsudbrud samt særlige vaccinationsforslag og andre råd til rejsende.
EPI-NYT er primært målrettet sundhedspersoner, men mange almindelige brugere kan også med fordel søge oplysninger i EPI-NYT og efterfølgende drøfte det med sin læge. På Statens Serum Instituts hjemmeside findes også oplysninger om en række relevante infektionssygdomme samt vaccination.
I tabel 1 er givet eksempler på emner, der kan indgå i en samtale om vejledning.
Tabel 1.
Vaccination Aktuelle sygdomsudbrud Malariaprofylakse Beskyttelse mod insektstik Mad og drikke Rejsediarré Seksuelt overførte sygdomme Badning Andre risici Rejseapotek Rejseforsikring Helbredsundersøgelse efter hjemkomst
|
Vaccination
Behovet for vaccination skal afvejes mod risikoen for bivirkninger. Rejsende bør være grundvaccineret mod difteri og tetanus inden for de seneste 5 år eller genvaccineret inden for de seneste 10 år. Afhængig af rejsemål og rejsens karakter kan vaccination mod en række andre sygdomme komme på tale. De mest anvendte vaccinationer er vist i Tabel 2.
Tabel 2. Hyppigt anvendte vaccinationer i forbindelse med udlandsrejse
| Hepatitis A | Rejsende til områder med mangelfuld hygiejne uden for Vesteuropa, Nordamerika og Australien. I særlig risiko er børn af indvandrere under besøg i forældrenes oprindelsesland. |
Der gives to injektioner med ca. 6 mdr. interval. Første dosis gives mindst 14 dage før forventet eksposition.
Vaccinen er effektiv > 6 mdr. efter første dosis, efter 2. dosis opnås beskyttelse i > 25 år.
Kan anvendes til børn > 1 år.
Human immunglobulin er et alternativ til rejsende, der ikke ønsker vaccination, til gravide og pga. prisen til rejsende, der kun planlægger at rejse denne ene gang.
| | Hepatitis B |
Bør overvejes hos alle rejsende og udstationerede med længerevarende (måneders) ophold i områder, hvor kronisk hepatitis B er hyppig.
I særlig risiko er personer, der skal arbejde inden for sundheds- eller institutionsområdet, personer med hyppig, tæt kontakt til lokale småbørn, personer med seksuelle kontakter og personer med behov for sygdomsbehandling under opholdet.
|
Der gives 3 injektioner til tiden 0, 1 og 6 måneder.
Beskyttelse er derefter mindst 25 år. Tiden vanskeliggør ofte dette regime, hvorfor man i stedet kan anvende et regime med vaccination dag 0, 7 og 21.
Dette giver høj beskyttelse i et år, og hvis der gives booster efter et år, er langtidsbeskyttelsen lige så god som ved det konventionelle regime.
| | Gul feber | Tropisk Afrika og Sydamerika mellem 15° nord og 15° syd. |
Vaccination er påkrævet før indrejse i nogle lande. Vaccination attesteres på et særligt WHO-vaccinationscertifikat. Vaccination kan udføres af læger, der har et godkendt identifikationsstempel, som rekvireres i Sundhedsstyrelsen.
Der gives en dosis vaccine mindst 10 dage før ankomst til destinationen. Vaccinen er gyldig i 10 år.
Vaccination af gravide, børn < 12 mdr. og immunsvækkede bør undgås.
Hvis der ikke kan vaccineres, kan der medgives undtagelsesattest, som gør indrejse muligt, selvom man ikke er vaccineret.
| |
Japansk
encephalitis
| Ophold af mere end 1 måneds varighed i landområder, hvor der forekommer smittespredning med JE-virus.
Under pågående epidemier også kort tidsrejsende.
Japansk encephalitisvirus forekommer især i landdistrikter og storbyers slum kvarterer. Smitterisikoen størst i fugtige årstider. |
Der gives to injektioner med ca. 2 ugers interval. Dette skønnes at beskytte ca. 80% i 12 mdr.
Ved tredje injektion inden for et år forlænges effekten.
| | Kolera | Længerevarende ophold i epidemisk/endemisk område og sundhedspersonale, der skal arbejde i sådanne områder. |
Til voksne og børn > 6 år gives to doser med en uges mellemrum. Til børn 2-6 år gives 3 doser med en uges mellemrum. Hos voksne opnås ca. 80% beskyttelse i de første 6 måneder og noget mindre op til 2 år.
Ved revaccination efter 2 år opnås længerevarende beskyttelse. Til børn 2-6 år anbefales revaccination efter 6 måneder, hvis der er et fortsat behov for beskyttelse.
Koleravaccine har ringe beskyttende effekt mod rejsediarré, og bør ikke anvendes til dette.
| | Tyfus | Ophold under dårlige sanitære forhold i endemiske områder. Sædvanligvis anbefales kun vaccination af indvandrere på familiebesøg samt langtidsrejsende til sådanne områder. |
Der findes orale (levende, svækkede) og injekterbare (oprenset antigen) vacciner.
Den orale vaccine gives som 3 kapsler med 48 timers interval og afsluttes mindst 10 dage før forventet eksposition. Beskytter 50-80% i mindst et år. Den parenterale vaccine gives som enkeltdosis mindst 14 dage før forventet eksposition. Beskytter 55-75% i indtil 3 år. Den parenterale vaccine foretrækkes til gravide, børn < 5 år og immundefekte.
| | Meningokoksygdom |
Ophold af mere end få ugers varighed i områder, hvor meningokoksygdom forekommer endemisk.
Rejser til områder, hvor risikoen for epidemier skønnes stor (fx ophold i flygtningelejre). I et bælte strækkende sig fra øst til vest over Afrika syd for Sahara forekommer hyppigt meningokokepidemier. Risikoen er størst i perioden fra december til juli. Herudover forekommer mere lokaliserede udbrud i Østafrika og nogle asiatiske lande.
Endvidere personer med aspleni eller komplementdefekt.
|
Der anbefales tetravalent vaccine (meningokok gruppe A + C + Y + W135).
Til voksne og børn ≥ 1 år gives en dosis vaccine.
Til børn i alderen 2 mdr. - 1 år gives 2 doser med et interval på mindst 2 måneder, og ved fortsat risiko en ny dosis efter 12 måneder. Immunitetens varighed og behov for revaccination kendes endnu ikke.
Rejsende til Mekka skal vaccineres med den tetravalente vaccine.
Hvis der kun er behov for beskyttelse mod gruppe C, så bør den monovalente vaccine foretrækkes.
| | Rabies |
Rabies forekommer udbredt i visse områder af Afrika, Asien, Sydamerika og Østeuropa, hyppigst i landdistrikter.
Anbefales til rejsende med længerevarende ophold i sådanne endemiske områder, især hvis den rejsende har kontakt med dyr eller skal opholde sig i et område med mere end et døgns rejse fra et rabies-vaccinationscenter.
|
Der gives 3 injektioner svarende til dag 0, 7 og 28. Beskyttelsen varer i mindst 1 år.
Efter en fjerde vaccination efter 12 måneder er der beskyttelse i yderligere 5 år.
Den vaccinerede skal hurtigst muligt søge lægehjælp ved bid af dyr mistænkt for at have rabies. Der revaccineres svarende til dag 0 og dag 3.
|
Rejsevacciner omtales nærmere i afsnittet om » Vacciner.
Aktuelle sygdomsudbrud
Viden om aktuelle sygdomsudbrud er vigtig, idet man på baggrund af informationen kan vælge at ændre rejseplaner eller søge at beskytte sig optimalt mod de pågældende sygdomme. Eksempler på sygdomme, der forekommer epidemisk eller endemisk med relativ høj sygdomsrisiko til følge, er P. falciparum-malaria i Afrika, denguefeber i Sydøstasien og Sydamerika og rickettsiesygdomme i Sydafrika.
Malariaprofylakse
For rejsende til Afrika er P. falciparum-malaria den alvorligste infektiøse sygdomsrisiko. Antallet af importerede malariatilfælde i Danmark er ca. 200 om året, og det skønnes, at et langt større antal behandles for malaria under rejsen. Den medikamentelle malariaprofylakse er beskrevet i » Midler mod malaria.
Vejledning er tilgængelig på » Institut for Rationel Farmakoterapi (malariaprofylakse).
Det er meget vigtigt at beskytte sig mod myggestik ved konsekvent anvendelse af myggenet og balsam, specielt fordi medikamentel profylakse ikke er 100% effektiv.
Vektorbårne sygdomme
Myggestik kan overføre sygdomme som malaria, gul feber, denguefeber og japansk encephalitis. Især denguefeber er et stigende problem for rejsende, og da der endnu ikke findes en vaccine mod denguefeber, er profylakse mod myggestik eneste effektive foranstaltning. Malariamyggen, Anopheles, stikker først efter mørkets fremkomst eller i mørke rum. Den myg, der overfører gul feber og dengue, Aedes aegyptimyggen, stikker især i de tidlige morgentimer og sidst på dagen. Japansk encephalitis overføres af forskellige Culex-myg, hvoraf nogle fortrinsvis stikker om dagen, mens andre fortrinsvis stikker aften/nat.
Risikoen for insektstik kan undgås eller nedbringes ved følgende forholdsregler:
Påklædning
Bær hensigtsmæssig påklædning (lange bukser og trøje med lange ærmer, sko eller støvler i stedet for sandaler eller bare fødder). Beklædningsgenstande kan imprægneres, fx med permethrin. Myggeafvisende midler
Anvend myggeafvisende midler. Det diskuteres hvilke midler, der er bedst. Autan active og Mosi-guard, der kan købes i Danmark, synes lige så effektive som midler, der indeholder DEET (diethyltoluamid), fx Jungle Oil, der kan købes i udlandet.
Myggeafvisende midler er lokalirriterende, og deres anvendelse bør begrænses til de dele af huden, der udsættes for myggestik. Bør undgås til børn < 3 år, hvor man bør anvende mindre irriterende (og mindre effektive) midler suppleret med andre forebyggende tiltag. For alle midler gælder, at brugsanvisningen bør læses og følges. Aircon og myggenet
Sov i rum med aircondition eller med myggenet for vinduerne. Hvis dette ikke er muligt, kan rummets vægge sprayes med insektmiddel.
Anvend imprægneret myggenet omkring sengen. Dette er sammen med medikamentel profylakse den mest effektive metode til forebyggelse af malaria. Effekten øges 2-4 gange, hvis nettet er imprægneret med fx permethrin.
Mad og drikke
Mad og drikke er hyppige kilder til infektionssygdomme. Blandt de mere almindelige sygdomme kan nævnes kolibakterie-diarré, shigellainfektioner, salmonellainfektioner (herunder tyfus), amøbiasis, giardiasis og hepatitis A.
I områder, hvor hygiejnen er dårlig, kan risikoen for sygdom reduceres ved, at den rejsende kun indtager drikke lavet på kogt vand (fx te, kaffe) eller mineralvand med kulsyre på flaske eller i dåse. Alternativt kan vandet renses, enten ved anvendelse af keramiske specialfiltre eller ved kemisk behandling af vandet (fx iod).
Alle rå fødeemner er potentielt forurenede. Den rejsende bør undgå salat, rå grøntsager, upasteuriseret mælk og mælkeprodukter og is og kun spise mad, der er gennemstegt eller kogt og fortsat er varmt. Frugt bør skrælles af den rejsende selv.
Rejsediarré
Rejsediarré optræder hos 20-50% af alle rejsende til Afrika, Asien, Sydamerika og Mellemøsten. Symptomerne begynder oftest akut med 3-5 vandtynde afføringer dagligt ledsaget af mavekneb og kvalme. Symptomerne varer typisk 3-4 dage, men ca. 10% har gener i mere end en uge. Den hyppigste årsag er kolibakterier, men en del tilfælde skyldes andre bakterier, virus eller parasitter.
I de fleste tilfælde forløber rejsediarré fuldstændigt ukompliceret. Vigtigst er det at sikre tilstrækkelig væske- og salttilførsel.
Behandling
Loperamid har god effekt på symptomerne, men bør undgås ved blodig diarré, og brugen bør begrænses til 24 timer. Antibiotikabehandling kan mildne og forkorte forløbet af rejsediarré. Der anvendes azithromycin 1.000 mg som enkeltdosis eller evt. ciprofloxacin. Antibiotikabehandling reducerer den gennemsnitlige varighed af diarré fra ca. 3 døgn til lidt over 1 døgn.
Ved høj feber i mere end nogle få dage (> 38,5°C), diarré i mere end 14 dage samt ved vedvarende blodige eller slimede afføringer bør den rejsende søge læge, idet mere alvorlig infektion som amøbiasis eller shigellose kan mistænkes. Hvis der ikke umiddelbart er adgang til lægehjælp, kan den rejsende ved svigt af azithromycin eller ciprofloxacin forsøge metronidazol, som virker på amøbiasis og giardiasis.
Seksuelt overførte sygdomme
Seksuelt overførte sygdomme som gonoré og syfilis er hyppigt forekommende i mange udviklingslande. Endvidere er rejsende, der har seksuelle kontakter under rejsen, i risiko for at blive smittet med hepatitis B-virus og HIV. Profylakse mod HIV er konsekvent brug af kondom. Hepatitis B kan desuden forebygges ved vaccination.
Badning
Schistosomiasislarven kan trænge gennem intakt hud. Smitten sker ved kontakt med ferskvand i områder, hvor sygdommen forekommer - hyppigst i Afrika. Rejsende bør undgå at bade i ferskvand i sådanne områder. Saltvand frembyder sædvanligvis ingen risiko for infektionssygdomme, men badning i synligt forurenet vand og nær kloakudløb bør undgås.
Andre risici
Rejseprofylakse drejer sig meget om forebyggelse af infektionssygdomme, men det må ikke glemmes, at for mange rejsende er der større risiko for at komme til skade ved ulykker end at pådrage sig livstruende infektionssygdom. Risikoen kan reduceres ved at vælge transportform med fornuft og ved at undgå lokaliteter med særlig risiko for voldelige overfald.
Rejsende bør undgå kilder til blodoverført smitte med fx HIV, hepatitis B- og hepatitis C-virus. Der bør om muligt afstås fra behandling med blod- eller blodprodukter, især hvis disse ikke er testede. Injektion foretaget med udstyr, der genbruges, tandbehandling, tatovering og piercing under rejse frarådes.
Rabies kan overføres ved dyrebid. Særlig smitterisiko er der ved bid af hund, kat, abe eller flagermus i endemiske områder, men næsten alle pattedyr kan overføre rabies. Rejsende bør undgå kontakt med dyr, de ikke kender. Ved udsættelse for bid af dyr, der kan have rabies, vaskes såret grundigt med vand og sæbe, og der søges straks lægehjælp, uanset om man er vaccineret mod rabies eller ej.
Afhængig af rejsens form og formål kan det endvidere være rimeligt at få drøftet forhold vedrørende forebyggelse af dyb årebetændelse under flyrejsen, betydningen af klimatiske forhold, herunder akklimatisering, hedeslag og højdesyge samt problemer i forbindelse med fx dykning.
Rejseapotek
Den rejsende bør udstyres med malariaprofylakse til hele rejsens forløb. Endvidere bør langtidsrejsende udstyres med middel til selvbehandling af malaria i tilfælde af, at profylaksen svigter. Midlet skal være et, der ikke indgår i profylaksen, se » Midler mod malaria.
Til behandling af rejsediarré kan medgives et antibiotikum, fx azithromycin. Afhængig af rejsens karakter kan endvidere overvejes at medbringe metronidazol til behandling af længerevarende og/eller blodig diarré, et antihistamin og adrenalin til behandling af allergiske reaktioner samt et antibiotikum til behandling af luftvejsinfektion.
Til rejsende, der kan blive udsat for højdesyge, kan medgives acetazolamid. Acetazolamid anvendes profylaktisk. Dosis er 250 mg dgl., indledt 2 døgn før opstigning og fortsat indtil 2 døgn efter, at sluthøjden er nået.
Rejsende med kronisk sygdom bør i videst muligt omfang medbringe sædvanlig medicin hjemmefra.
Rejseforsikring
Siden 1. januar 2008 er det regionerne, som dækker udgifterne til den offentlige rejsesygesikring. » SOS International A/S administrerer ordningen.
Det gule Sygesikringsbevis dækker ved:
Ved kronisk sygdom skal som hovedregel gælde, at sygdommen ikke har medført sygehusindlæggelse eller betydende ændring i medicin inden for de forudgående 2 måneder. Ved rejser inden for det europæiske område kan der søges forhåndstilsagn om dækning ved patientens hjemkommune. Evt. skal patienten have et EU-sygesikringskort (det blå sygesikringskort).
Der er en række begrænsninger, bl.a.
1. Graviditet i 9. svangerskabsmåned
2. Hjemtransport uden for Norden
3. Rejser over 4 ugers varighed.
4. Forretningsrejser.
ad 1. Rejsesygesikringen dækker ikke udgifter til syge- og fødselshjælp i graviditetens 9. måned.
ad 2. Patienten skal selv betale alle omkostninger til hjemrejse, der skyldes sygdom og ulykker (bortset fra død). Det gælder dog ikke rejser til Grønland, Færøerne, Island, Finland, Norge og Sverige, hvis hjemrejsen er lægeordineret.
ad 3. Ved rejse > 1 måned skal patienten have et EU-sygesikringskort (det blå).
ad 4. Forretningsrejser, uanset om det er rene forretningsrejser eller kombineret med ferie, er ikke dækket. Erhvervspraktik og rejser, hvor der søges arbejde, er heller ikke dækket. Studieophold, hvor patienten er tilmeldt en uddannelsesinstitution i udlandet, er ikke dækket.
EU-sygesikringskort
EU-sygesikringskortet, kaldet "Det blå sygesikringskort", skal erhverves ved ophold i EU og EØS ved
ophold i mere end 30 dage praktikophold eller job som au-pair arbejde eller studieophold arbejde for dansk arbejdsgiver kronisk sygdom, som kræver behandling.
Det blå kort dækker lægehjælp, sygehusbehandling og medicin under forudsætning af, at "behandleren" er tilknyttet den offentlige sygesikring. Kortet giver kun ret til samme ydelser, som borgerne i det pågældende land har, hvilket indbefatter en eventuel egenbetaling.
EU-sygesikringskort kan bestilles gratis hos borgerservice eller på » www.borger.dk.
Uden for EU og EØS
Ved rejser uden for det europæiske område bør altid tegnes en rejsesygeforsikring. Vilkår kan variere fra selskab til selskab.
Danske Regioners pjece "Rejsesygesikringen", der redegør for reglerne for sygesikring under rejse, kan downloades fra » Danske Regioner - Rejsesygesikringen.
Undersøgelse af den rejsende efter hjemkomst
De fleste infektioner vil vise sig under rejsen eller inden for den første uge efter hjemkomst. Sygdomme med længere inkubationstid, fx malaria, giardiasis, amøbiasis, virushepatitis og tuberkulose, kan starte uger eller måneder efter hjemkomst.
Hvis man er uden sygdomstegn efter hjemkomsten, så har man sædvanligvis ikke udbytte af rutinemæssig helbredsundersøgelse efter hjemkomst, medmindre der foreligger særlig eksposition, fx for seksuelt overførte sygdomme (inkl. HIV og hepatitis B).
For langtidsrejsende, udstationerede og korttidsrejsende med særligt risikofyldte ophold er det rimeligt, at de får en almindelig objektiv undersøgelse suppleret med undersøgelse af fæces for parasitter, urinstix for blod (schistosomiasis), bestemmelse af leukocyttal og differentialtælling, leverblodprøver, eosinofiltælling, samt undersøgelse for HIV og leverbetændelse. Hvis der har været tæt kontakt med ferskvand i schistosomaområde kan suppleres med schistosoma-antistof.
Referencer
973.
Hill DR, Ericsson CD, Pearson RD et al
The practice of travel medicine: guidelines by the Infectious Diseases Society of America
Clin Infect Dis
2006;
43(12):
1499-539
|
Send
