β-receptorblokerende midler

β-blokkere anvendes ved sygdomme, hvor det sympatiske nervesystem indgår i patogenesen. 

Farmakodynamik

De karakteriseres traditionelt ud fra en kombination af følgende farmakodynamiske egenskaber: 

Farmakokinetik

Af tabel 1 fremgår β-blokkernes halveringstid, biotilgængelighed, fedtopløselighed og de β-blokkere, hvis elimination er afhængig af nyrefunktionen.

Tabel 1. β-blokkere. Udvalgte farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaber 

Anvendelsesområde

Hjerte-karsygdomme 

β-receptorblokerende medikamenter anvendes som profylakse ved » angina pectoris og ved behandling af » akut koronart syndrom. Blokering af β-receptorerne i denne situation er med til at forebygge arytmier samtidig med, at det nedsætter hjertets iltforbrug og dermed begrænser behovet for smertestillende behandling. Profylakse efter akut myokardieinfarkt gives i mindst to år og for patienter med høj risiko som livsvarig behandling. Effekt er dokumenteret for carvedilol, metoprolol, propranolol og timolol. 

Arytmier 

» Arytmier betinget af øget sympatikustonus kan behandles med β-blokkere. Det gælder såvel supraventrikulære som ventrikulære arytmier. Ved arytmier, hvor øget sympatikustonus ikke er den udløsende faktor, er β-blokkere mindre effektive. Her bør i stedet anvendes sotalol, som ud over de β-blokerende egenskaber også har antiarytmisk klasse III-effekt. Se » Antiarytmika.
 

Hjerteinsufficiens 

Hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens forbedrer β-blokkerne hjertets pumpefunktion efter nogen tids behandling og dermed arbejdsevnen, ligesom mortaliteten nedsættes. Behandling med β-blokkere skal normalt først indledes efter, at patienten er sat i behandling med diuretika samt ACE-hæmmer og ikke længere er inkompenseret. Der bør kun anvendes medikamenter, hvor effekten er dokumenteret, hvilket gælder for bisoprolol, carvedilol, metoprolol og nebivolol. Se » Hjerteinsufficiens. 

Hypertension 

Den antihypertensive effekt af β-blokkere er veldokumenteret, og der er effekt på såvel morbiditet som mortalitet. Flere undersøgelser har vist, at calciumantagonister og lægemidler, der blokerer renin-angiotensin systemet, er mere effektive til at forebygge apopleksi og TCI end β-blokkere (atenolol). Denne forskel er muligvis hæmodynamisk betinget. En undersøgelse har vist, at atenolol/thiazid i modsætning til calciumantagonisten amlodipin eller perindopril ikke nedsætter det centrale pulstryk i aorta i samme grad som trykket i arteria brachialis. Disse observationer har gjort, at man ikke længere anbefaler β-blokkere som førstevalgspræparat ved » ukompliceret hypertension, men at de reserveres til patienter med iskæmisk hjertesygdom eller stabil hjerteinsufficiens. Man ville forvente, at β-blokkere med vasodilaterende egenskaber (nebivolol,carvedilol og labetalol) ville nedsætte trykket i aorta i højere grad end atenolol,hvilket også bekræftes af hæmodynamiske undersøgelser. Der foreligger dog ikke klinisk dokumentation for, at effekten på apopleksi og TCI adskiller sig fra atenolols, hvorfor disse medikamenter heller ikke kan anbefales som førstevalgspræparat ved ukompliceret hypertension). 

Andre indikationer 

Der er vist god effekt af β-blokkere profylaktisk ved » migræne. Dokumentationen heraf er bedst for metoprolol, propranolol og timolol. Der er ligeledes god symptomatisk effekt af β-blokkere ved tyrotoksikose og essentiel tremor. Ved øsofagusvaricer nedsættes risikoen for blødning ved behandling med propranolol. β-blokkere i form af øjendråber bruges i behandlingen af åbentvinklet glaukom. Der er størst erfaring med timolol. Se » β-receptorblokerende midler (Midler mod glaukom). 

Behandlingsvejledning

Angina pectoris 

Der startes med middel dosis. Hvis tilstrækkelig effekt ikke er opnået, øges dosis under hensyntagen til puls og blodtryk, indtil maksimal dosis er nået. Ved seponering er det vigtigt at trappe ud af behandlingen over 1-2 uger, da der er beskrevet akut myokardieinfarkt i forbindelse med brat seponering. 

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig eller ækvipotente doser af anden β-blokker. 

Akut koronart syndrom 

Behandling med β-blokker startes i mindre doser, som over nogle dage titreres op til den rekommanderede maksimale dosis under hensyntagen til puls og blodtryk. For en del af disse patienter vil behandlingen gå over i post-AMI profylakse. β-blokkere er kontraindicerede til AMI patienter, som er hæmodynamisk ustabile (lavt blodtryk) eller har tegn på hjerteinsufficiens på grund af risikoen for udvikling af kardiogent shock. 

Dosering: Initialt metoprolol 25-50 mg daglig, herefter metoprolol 50-200 mg daglig eller ækvipotente doser af anden β-blokker. 

Post-AMI profylakse 

Man bør under hensyntagen til bivirkninger altid forsøge at nå den rekommanderede maksimale dosis, idet den profylaktiske effekt er mere usikker ved lavere doser. Behandlingen bør fortsætte i mindst 2 år, og den bør nedtrappes langsomt før seponering. 

Dosering: Carvedilol 25 mg 2 gange daglig eller metoprolol 100-200 mg daglig. 

Arytmier 

Behandling med β-blokkere (bortset fra sotalol) kan ske ambulant startende med middeldosis stigende afhængig af effekt. Sotalol behandling bør altid indledes under indlæggelse og ekg-monitorering i 2-3 døgn pga. risiko for proarytmier. 

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig, evt. sotalol 40-80 mg 2-3 gange daglig. 

Hjerteinsufficiens 

Behandlingen indledes normalt først efter, at patienten er sat i behandling med diuretika og ACE-hæmmer. Der startes med meget lave doser, som langsomt titreres op afhængig af patientens tolerance. I nogle tilfælde føler patienten, at tilstanden forværres i de første uger, men derefter synes de fleste patienter at opleve en klar bedring. 

Dosering: Initialt bisoprolol 1,25 mg daglig, carvedilol 3,125 mg 2 gange daglig, nebivolol 1,25 mg daglig eller metoprolol 12,5-25 mg daglig som depottablet. Der titreres langsomt op til maksimalt 10 mg bisoprolol, carvedilol 25 mg 2 gange daglig, metoprolol 200 mg daglig eller nebivolol 10 mg daglig. 

Hypertension 

Ved ukompliceret hypertension påbegyndes behandlingen  ikke med β-blokker som førstevalgspræparat. β-blokker kan vælges som tredje eller fjerde valg i en kombinationsbehandling, startende med middel dosis, som typisk kan øges efter 2-6 uger. Hos patienter med hypertension og følger efter AMI er β-blokker forsat førstevalgspræparat. 

Dosering: Metoprolol 50-200 mg daglig. 

Tyrotoksikose 

Ofte er en lille dosis tilstrækkelig til at fjerne symptomerne. 

Dosering: Propranolol 10-30 mg x 3-4 daglig. 

Migræne 

Der startes med moderat dosis, som eventuel kan øges afhængig af effekten, men der er sjældent indikation for at øge til doser som ved hypertensionsbehandling. 

Dosering: Propranolol 20-40 mg 2-3 gange daglig. 

Essentiel tremor 

Som ved migræne. 

Øsofagusvaricer 

Der anvendes doser som tilstræber at give et fald i hvilepulsen på 20-25%. 

Dosering: Propranolol 40-80 mg 1-2 gange daglig. Eventuelt givet en gang daglig som protraheret præparat. 

Præparatvalg

Tabel 2: Præparatvalg 

Graviditet

Behandling af hypertension hos gravide er en specialistopgave. Behandling med β-blokkere, specielt efter 1. trimester, kan øge risikoen for lav fødselsvægt og preterm fødsel. Bradykardi og hypoglykæmi er beskrevet hos nyfødte. 

Labetalol anses almindeligvis for veldokumenteret sikkert, men de fleste kliniske studier relaterer sig til intervention efter 1. trimester. 

Atenolol, labetolol, propranolol og metoprolol kan anvendes under visse forudsætninger.
Bisoprolol, carvedilol, nebivolol, pindolol og sotalol bør ikke anvendes på grund af manglende data. 

Hvis en β-blokker har været indgivet i dagene før fødslen, bør den nyfødte observeres i 1-2 døgn post partum for β-blokerende effekter, fx bradykardi og hypoglykæmi. Se behandling af gravide i » Hypertensio arterialis. 

Amning

Labetalol, metoprolol, pindolol og propranolol kan om nødvendigt anvendes. Atenolol og sotalol må ikke anvendes. Ved bisoprolol, carvedilol og nebivolol savnes erfaring. 

Kontraindikationer

Forsigtighedsregler

Ved svært regulerbar diabetes mellitus og hypotensive tilstande bør β-blokkere anvendes med forsigtighed. Patienter, der er kardialt inkompenserede, bør behandles med diuretika og ACE-hæmmere, før evt. β-blokade overvejes. Hos patienter med lettere obstruktiv lungesygdom bør β-blokkere anvendes med forsigtighed, og man bør i givet fald anvende en selektiv β₁-blokker, evt. bør behandlingen suppleres med en β₂-agonist. 

Behandling med β-blokkere kan maskere symptomerne på tyrotoksikose. 

Ved Raynauds syndrom og svær kredsløbsinsufficiens bør β-blokkere anvendes med stor forsigtighed.
 

Seponeringssyndrom 

Pludselig seponering af β-blokkere kan give anledning til takykardi, hovedpine, svedeture og trykken i brystet, det såkaldte "seponeringssyndrom". Virkemåden bag dette er ikke klarlagt, men det er sandsynligt, at der under β-blokkerbehandling sker en øgning af β-receptorerne, som ved seponering af β-blokkeren giver anledning til en øget følsomhed for organismens katekolaminer. "Seponeringssyndromet" har givet anledning til forværring af angina pectoris og udvikling af akut myokardieinfarkt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom. Patienterne bør derfor altid udtrappes af behandlingen over 1-2 uger, specielt hvis det drejer sig om patienter med iskæmisk hjertesygdom. 

Bivirkninger

10-15% af patienter i behandling med β-blokkere får bivirkninger. 

De hyppigste bivirkninger er træthed og svimmelhed. Muskulær træthed kan være udtalt, specielt hos patienter med hårdt fysisk arbejde, hvor arbejdsevnen kan blive nedsat. Denne bivirkning ses mindre hyppigt med β-blokkere med vasodilaterende effekt.
Bivirkninger fra centralnervesystemet ses i form af søvnforstyrrelser, mareridt og depression. Disse bivirkninger opstår sandsynligvis lidt hyppigere med de lipofile β-blokkere.
Fra mave-tarmkanalen ses bivirkninger i form af kvalme og tendens til diarré.
Bivirkninger fra hjerte og kredsløb er rytmeforstyrrelser i form af bradykardi, som sjældent i sig selv er symptomgivende, endvidere kan ses atrio-ventrikulært blok. Hvis bradykardi er et problem, kan forsøges med β-blokker med vasodilaterende eller egenstimulerende effekt.
Kolde hænder og fødder som følge af perifer vasokontraktion er en hyppig bivirkning. Denne bivirkning ses mindre hyppigt med β-blokkere med egenstimulerende eller vasodilaterende effekt.
Hypotension kan ses, men er relativt sjælden, hvis kontraindikationerne for behandlingen med β-blokkere overholdes.
Bronkospasmer hos patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse ses selv ved brug af β-blokkere med selektivitet og egenstimulerende effekt.
Anafylaktiske reaktioner kan forstærkes under behandling med β-blokkere samtidig med, at det normale terapeutiske respons på adrenalin svækkes.
Impotens forekommer under β-blokkerbehandling, men er dog en relativt sjælden bivirkning. 

β-blokkere har en lettere diabetogen effekt og kan hos patienter med nedsat insulinfølsomhed give anledning til udvikling af egentlig diabetes.
β-blokkere kan sløre symptomerne ved hypoglykæmi, og non-selektive β-blokkere forlænger restitutionsfasen ved hypoglykæmi, hvorfor forsigtighed bør udvises ved behandling af insulinbehandlede diabetikere.
β-blokkere kan også forårsage hypoglykæmi hos ikke-diabetikere, fx præmature, nyfødte og ældre.
β-blokkere kan give anledning til forskellige former for udslæt, og der er beskrevet tilfælde af trombocytopeni og agranulocytose. 

Interaktioner

Referencer