Vitamin D og analoger

Vitamin D er et fedtopløseligt vitamin. Vitamin D (calciferol) er den generiske betegnelse for vitamin D₃ (cholecalciferol) og vitamin D₂ (ergocalciferol). Vitamin D₃ findes i fisk og æggeblomme, og det dannes i huden under påvirkning af sollys. En væsentlig del af behovet dækkes ved ophold udendørs i sommermånederne. Vitamin D₂ indtages normalt ikke gennem kosten, men bruges i nogle farmaceutiske præparationer. Skønnet nødvendig daglig tilførsel er 7,5 mikrogram for aldersgruppen 4-60 år og 10 mikrogram dagligt for yngre og ældre. Tilførsel gennem kosten alene kan ikke sikre en tilstrækkelig tilførsel.
Vitamin D skal omdannes til aktive metabolitter, før det kan udøve sin virkning. I leveren hydroxyleres vitaminet til 25-hydroxycalciferol, og i nyren sker yderligere en hydroxylering i enten 1-stilling (alfacalcidol) eller 24-stilling. Ved nedsat koncentration af calcium eller fosfat øges dannelsen af de aktive metabolitter, som påvirker receptorer i tyndtarm, nyrer og knoglevæv. 

Vitamin D-status bestemmes ved at måle koncentrationen i plasma af 25-hydroxycalciferol. Det optimale niveau er ukendt, men » Sundhedsstyrelsen har lagt sig på en koncentration på > 50 nanomol/l som optimal (hos patienter med » osteoporose og nyreinsufficiens er det optimale niveau dog noget højere, > 75 nanomol/l). Ved koncentrationer < 10-15 nanomol/l ses osteomalaci/rakitis og ved koncentrationer > 200 nanomol/l ses toksicitet. En større dansk undersøgelse har vist suboptimal koncentration af 25-hydroxyvitamin D (< 50 nanomol/ l) hos godt halvdelen af den voksne raske befolkning ⁽¹⁸¹³⁾.

Vitamin D er nødvendigt for normal knoglemineraldannelse og spiller en vigtig rolle i regulationen af calciumkoncentrationen i blodet. Vitamin D øger den intestinale absorption og den renale reabsorption af calcium og fosfat. Vitamin D fører til en parathyroidea-afhængig mobilisering af calcium i knoglevævet. Vitamin D-receptorer er vidt udbredt i kroppens væv, hvorfor 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)₂D) må formodes at have en mere generel effekt i kroppen. Undersøgelser har blandt andet vist, at 1,25(OH)₂D hæmmer proliferation og stimulerer differentiering af mange celletyper. Der er desuden effekter på muskelfunktion. Der foregår for tiden en intensiv forskning for at afdække betydningen af vitamin D i forebyggelse og behandling af en række sygdomme, herunder kræft, hjerte-karsygdomme og neurologiske sygdomme. Klinisk kontrollerede undersøgelser har dog ikke vist effekt af vitamin D-tilskud i forebyggelsen og behandlingen af disse eller andre sygdomme. 

Mangel på vitamin D medfører rakitis hos børn og osteomalaci hos voksne. Karakteristisk er specifikke knogleforandringer, øgede alkaliske fosfataser i serum, hypofosfatæmi og noget sjældnere hypocalcæmi samt forhøjet parathyroideahormon. Mangel på vitamin D ses primært hos patienter med svær steatoré, ældre over 70 år, herunder specielt alment svækkede ældre, tilslørede og mørklødede kvinder samt mørklødede piger i puberteten og hos personer, der ikke kan komme udendørs dagligt i sommerhalvåret. Der er nu givet tilladelse til at tilsætte D-vitamin til mælk og visse margarineprodukter. 

Personer med en normal livsstil med moderat soleksponering om sommeren og en kost, der inkluderer regelmæssig indtagelse af fisk og evt. en vitamintablet indeholdende de anbefalede doser af vitamin D, har meget lille sandsynlighed for at få symptomgivende vitamin D-mangel. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor ikke rutinemæssig måling af vitamin D blandt raske. Der er heller ikke grund til rutinemæssigt at måle vitamin D i blodet hos patienter med kroniske sygdomme som fx cancer, sukkersyge, demens og hjerte-karsygdom, da kontrollerede undersøgelser ikke har vist, at tilskud bedrer primærsygdom. 

Paricalcitol (19-nor-1,25-dihydroxyvitamin D₂) er en vitamin D-analog med samme parathyroideahormonsupprimerende effekt, men mindre hypercalcæmisk effekt end den fysiologisk aktive metabolit. 

Anvendelsesområde

Profylaktisk og terapeutisk mod D-avitaminose. Hypoparatyroidisme og pseudohypoparatyroidisme. Renal osteodystrofi. Hypofosfatæmisk vitamin D-resistent rakitis og osteomalaci. Vitamin D-afhængig rakitis. Fanconis syndrom. Vitamin D i kombination med calcium kan nedsætte risikoen for osteoporotisk fraktur ⁽¹⁶²⁵⁾. Vitamin D-tilskud nedsætter faldrisikoen hos ældre ⁽¹⁶²⁶⁾. Tilskud af vitamin D i kombination med calcium bør gives profylaktisk til mørklødede og tildækkede kvinder samt til alle ældre, der ikke kommer regelmæssigt udenfor. » Sundhedsstyrelsen anbefaler et dagligt tilskud af vitamin D på 20 mikrogram (i kombination med 800-1.000 mg kalcium dagligt) til alle personer over 70 år, til alle plejehjemsbeboere og til personer med øget risiko for osteoporose (uanset alder). Patienter i behandling med kortikosteroider bør have tilskud af vitamin D og calcium ⁽¹³²¹⁾. Det samme gælder ved en række kroniske tarm-, lever- og pankreassygdomme.
Under graviditet effektiviseres calciumabsorptionen fra tarmen, også uden ekstra tilskud. Det er dog usikkert, om dette er tilstrækkeligt til at dække behovet hos fosteret ved den relative lave vitamin D-status, som må formodes at være fremherskende blandt danske gravide. 

Præparatvalg

1-α,25-dihydroxycholecalciferol (samt 1-α-hydroxycholecalciferol (alfacalcidol)) er især effektiv i behandlingen af renal osteodystrofi og ved en sjælden medfødt stofskiftelidelse med manglende dannelse af 25-hydroxycholecalciferol-1-hydroxylase (vitamin D-afhængig rakitis). Paricalcitol anvendes alene til forebyggelse og behandling af sekundær hyperparatyroidisme i forbindelse med kronisk nyreinsufficiens, se » Paricalcitol.
Kombinationspræparater med calcium- og D-vitamin-indhold svarende til anbefalede tilførsler er omtalt i afsnittet om » Calcium. 

Referencer